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    11 septiembre, 2020
    Uno de los mayores temores de quienes se enfrentan a esta situación es el elevado gasto que supone abonar de forma personal el coste de la intervención.

    Aun siendo afiliado a la Seguridad Social y usuario del sistema público de salud, cualquier ciudadano puede encontrarse en algún momento en la tesitura de tener que someterse a un tratamiento o intervención quirúrgica en un centro clínico privado, sea por una cuestión de urgencia o por la gravedad o especialidad de su caso.

    Uno de los mayores temores de quienes se enfrentan a esta situación es el elevado gasto que supone abonar de forma personal el coste de la intervención. Por eso, vamos a responder en este artículo a la pregunta de si ese coste es luego reclamable al sistema público y, en caso afirmativo, también a la cuestión de cómo hacerlo.

    1. ¿Tengo derecho a reclamar el reembolso de los gastos médicos ocasionados con motivo de mi tratamiento o intervención?

    La respuesta es sí, pero es importante señalar que esta posibilidad sólo se contempla para situaciones excepcionales.

    La Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, dispone en su artículo 9 que “las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud únicamente se facilitarán por el personal legalmente habilitado, en centros y servicios, propios o concertados, del Sistema Nacional de Salud, salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se justifique que no pudieron ser utilizados los medios de aquél, sin perjuicio de lo establecido en los convenios internacionales en los que España sea parte”.

    Deducimos entonces que, en casos de riesgo de vida para el paciente o cuando el sistema público de salud no disponga de medios, es posible el reembolso de los gastos que se hayan abonado por acudir a un centro privado.

    En estos supuestos, el Real Decreto 1030/2006 de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actuación, en el apartado tercero del artículo 4, contiene los requisitos que han de concurrir para el reembolso de los gastos médicos ocasionados por casos de asistencia sanitaria fuera del Sistema Nacional de Salud.

    Conforme a dicha norma, ha de tratarse de casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, en los que se ha comprobado que no se pudieron utilizar los servicios del Sistema Nacional de Salud y que no constituyen una utilización desviada o abusiva de esta excepción.

    Estos conceptos han de interpretarse del siguiente modo:

    • 1) Carácter vital de la asistencia. No se refiere únicamente al peligro de vida inminente, sino también a los supuestos de pérdida de funcionalidad de órganos de suma importancia para el desenvolvimiento de la persona, incluso de complicaciones si la atención del enfermo se retrasa.
    • 2) Carácter urgente e inmediato de la asistencia. La demora en el tratamiento supone o lleva consigo una intensificación en el riesgo padecido por el enfermo. La asistencia urgente no ha de definirse por la mera urgencia de la atención, sino por la imposibilidad de acceso a los servicios de la Seguridad Social.
    • 3) Imposibilidad de utilizar oportunamente los servicios públicos de salud públicos. Supone la imposibilidad de acceder a la Cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud, bien porque no se poseen los medios técnicos o bien porque con los recursos de los que se dispone resulta extremadamente dificultoso o desaconsejable médicamente.
    • 4) Utilización no desviada o abusiva de los servicios. No se podrá contemplar un comportamiento abusivo, y menos de mala fe, por parte del usuario al acudir a un centro privado si este paciente ha seguido el tratamiento pautado y se ha sometido a una intervención que un facultativo le ha indicado.

    2. ¿Cómo he de reclamar el reembolso de los gastos médicos?

    Los pasos a dar para reclamar el reembolso de los gastos médicos son los siguientes:

    1. Solicitud de reintegro de los gastos médicos ante la Gerencia de Salud del Área correspondiente.
    2. En caso de desestimación, reclamación previa a la vía judicial ante la Gerencia de Salud del Área correspondiente.
    3. En caso de resolución negativa, presentación de demanda judicial.

          José Ángel Basurto  | Socio LEAN Abogados

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